南昌“12·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布,6人被追刑責(zé)15名公職人員被問(wèn)責(zé)
南昌“12·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布,6人被追刑責(zé)15名公職人員被問(wèn)責(zé)
2021 年 12 月 14 日 15 時(shí) 38 分,位于南昌市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)青嵐大道 1701 號(hào)的費(fèi)森尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房發(fā)生較大火災(zāi)事故,造成 5 人死亡、1 人受傷,建筑燒損面積約4600平方米,直接經(jīng)濟(jì)損失3503.76 萬(wàn)元。
起火原因
該起火災(zāi)的直接原因是:
費(fèi)森公司一期綜合廠房鍋爐房 改造施工人員在電焊作業(yè)過(guò)程中,高溫焊渣引燃了頂棚內(nèi)鋼梁上動(dòng)物筑巢的干草,干草的火焰引燃建筑山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁聚氨酯泡沫材料造成火災(zāi)。根據(jù)視頻分析、詢(xún)問(wèn)筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及公安機(jī)關(guān)、相關(guān) 檢驗(yàn)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定、調(diào)查報(bào)告等,排除放火等其他因素引起火災(zāi)的可能。
造成火災(zāi)蔓延的主要原因:
施工人員電焊作業(yè)時(shí)未采取有效安全防護(hù)措施,引發(fā)火災(zāi)后撲救應(yīng)急處置不當(dāng),導(dǎo)致引燃建筑山墻的聚氨酯泡沫材料造成火勢(shì)蔓延擴(kuò)大。
造成人員傷亡的主要原因:
施工人員引發(fā)火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警,未通知其他人員疏散,廠房?jī)?nèi)員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)火勢(shì)已處于猛烈燃燒階段,錯(cuò)過(guò)安全疏散逃生的最佳時(shí)機(jī),造成多人傷亡。
事故間接原因
1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
(1)企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄,費(fèi)森公司未履行動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù),在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)措施落實(shí)不到位的情況下,任由施工單位違法作業(yè),費(fèi)森公司巡查人員明知?jiǎng)踊鹱鳂I(yè)未履行審批手續(xù)不進(jìn)行制止。
(2) 費(fèi)森公司違反消防安全管理規(guī)定,未在消防控制室安排專(zhuān)門(mén)人員值班,發(fā)生火災(zāi)時(shí)消防控制室無(wú)人值守且系統(tǒng)主機(jī)設(shè)置在手動(dòng)狀態(tài),導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。
(3)費(fèi)森公司未按要求組織開(kāi)展滅火和應(yīng)急疏 散演練,員工面對(duì)突發(fā)情況逃生意識(shí)不強(qiáng),自防自救能力不足。
2、火災(zāi)荷載大加速火勢(shì)蔓延。
一期綜合廠房設(shè)計(jì)和施工時(shí)在山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料被引燃,導(dǎo)致火勢(shì)迅速蔓延。廠房?jī)?nèi)公共區(qū)域及通道堆放了大量包裝紙箱等易燃可燃材料,火災(zāi)荷載大,被引燃后辦公區(qū)域短時(shí)間形成大面積立體燃燒。
3、相關(guān)職能部門(mén)履職不到位。
經(jīng)開(kāi)區(qū)相關(guān)安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位,安全隱患排 查整治不到位,對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全教育培訓(xùn)不落實(shí)、制度規(guī)程不完善等問(wèn)題失察。
事故性質(zhì)認(rèn)定:
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,南昌市經(jīng)開(kāi)區(qū)費(fèi)森 尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房較大火災(zāi) 事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故相關(guān)單位存在的主要問(wèn)題
1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司
作為造成安全事故的施工方,沒(méi)有落實(shí)工程施工安全責(zé)任。恒業(yè)公司在費(fèi)森公司一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過(guò)程中,違法動(dòng)火作業(yè),施工現(xiàn)場(chǎng)組織混亂,安全管理缺失。違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條 、《機(jī)關(guān)、團(tuán) 體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》(公安部令第 61 號(hào))第二十條 的規(guī)定,作為現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)實(shí)施單位,未提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng),履行動(dòng)火審批手續(xù);未在作業(yè)面配備相應(yīng)的滅火器材;未清理動(dòng)火區(qū)域可燃物的情況下擅自動(dòng)火作業(yè);未落實(shí)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)措施。
2、費(fèi)森尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司
作為事故發(fā)生單位,沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。在一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過(guò)程中,未認(rèn)真履行安全管理和消防安全管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第四十九條 、《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條 、第三十八條第三款 的規(guī)定,未落實(shí)動(dòng)火審批手續(xù),明知施工方動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制止;未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)全程進(jìn)行安全管理和監(jiān)督;消防控制室無(wú)人值守, 致使消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。
3、江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計(jì)研究院
作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的設(shè)計(jì)單位,在一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計(jì)中,對(duì)使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識(shí)不充分,采用輕鋼結(jié)構(gòu)拱板內(nèi)直接噴涂沒(méi)有防護(hù)層的 25mm 厚聚氨酯材料,該保溫構(gòu)造與國(guó)標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾 芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》(01J925-1)不符,且圖紙未標(biāo) 注該材料的燃燒性能等級(jí)。
4、南昌安廈施工圖設(shè)計(jì)審查有限公司
作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的設(shè)計(jì)圖紙審查單位,對(duì)江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計(jì)研究院在費(fèi)森公司一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計(jì)中,對(duì)使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識(shí)不充分,對(duì)與國(guó)標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》(01J925-1)要求不符的設(shè)計(jì)情況,進(jìn)行圖紙?jiān)O(shè)計(jì)審查 時(shí)未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
5、江西省建工集團(tuán)公司
作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的建筑施工單位,在費(fèi)森公司一期綜合廠房建設(shè)工程施工過(guò)程中,未按工程設(shè)計(jì)圖紙將餐廳隔墻砌到屋頂,未噴涂鋼結(jié)構(gòu)防火涂料;在竣工驗(yàn)收過(guò)程中,未履行好竣工驗(yàn)收職責(zé)。
6、江西省建設(shè)監(jiān)理有限公司
作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的建筑施工監(jiān)理單位,在費(fèi) 森公司一期綜合廠房建設(shè)工程中,未依法對(duì)施工過(guò)程中存在 的降低施工質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)理;在竣工驗(yàn)收過(guò)程中,未履行好竣工驗(yàn)收監(jiān)理職責(zé)。
移送轄區(qū)公安機(jī)關(guān)立案人員
1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司
(1)張某平,男,恒業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。未向費(fèi)森公司提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng),在未履行動(dòng)火審批手續(xù)的情 況下指使他人進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),違反了《中華人民共和國(guó)消防 法》第二十一條,《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全 管理規(guī)定》第二十條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第 一百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公 安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?nbsp;
(2)梁某昌,男,恒業(yè)公司雇傭電焊工,現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作 業(yè)具體實(shí)施者,所持《建筑施工特種行業(yè)操作資格證》不適 用此施工活動(dòng),屬超資質(zhì)范圍 電焊作業(yè),未檢查、清理電 焊作業(yè)面的可燃物,電焊作業(yè)時(shí)未落實(shí)安全防范措施,引發(fā) 火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警,違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第五 條、第二十一條規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三 十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安機(jī)關(guān) 立案?jìng)刹椤?nbsp;
(3)李某林,男,恒業(yè)公司雇傭人員,現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè) 具體看護(hù)者。明知電焊作業(yè)的危險(xiǎn)性,未徹底清理電焊作業(yè) 面的可燃物,發(fā)生火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警,違反了《中華人民共 和國(guó)消防法》第五條規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一 百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安 機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
2、費(fèi)森尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司
(4)黃某兵,男,費(fèi)森公司 EHS 部經(jīng)理,負(fù)責(zé)環(huán)保、 職業(yè)健康與安全的日常管理工作。在一期鍋爐房改造工程項(xiàng) 目建設(shè)中,明知施工單位動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制 止,違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、 團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二 十五條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四 條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安機(jī)關(guān)立 案?jìng)刹椤?nbsp;
(5)鄺某輝,男,費(fèi)森公司維修部經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司工 程改擴(kuò)建項(xiàng)目,設(shè)施設(shè)備及器材的維護(hù)保養(yǎng),組織實(shí)施防火 檢查、巡查,督促整改火災(zāi)隱患。在一期鍋爐房改造工程項(xiàng) 目中,牽頭對(duì)接該工程項(xiàng)目建設(shè),未申請(qǐng)辦理動(dòng)火審批手續(xù), 放任施工單位違規(guī)動(dòng)火作業(yè),消防控制室未安排具有操作職 業(yè)資格證的人員值班值守,火災(zāi)發(fā)生時(shí),消防控制室無(wú)人值 守,導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效 作用。違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條,《機(jī) 關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條、第三十八條,《消防控制室通用技術(shù)要求》 (GB25506-2010)4.2.1 之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑 法》第一百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議 移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
(6)易某林,男,費(fèi)森公司維修部外圍區(qū)域經(jīng)理,負(fù) 責(zé)組織實(shí)施公司內(nèi)消防設(shè)施、設(shè)備的檢查、巡查及一期鍋爐房等外圍區(qū)域防火檢查、巡查,督促整改火災(zāi)隱患,明知施 工方動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制止,違反了《中華人 民共和國(guó)消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè) 單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二十五條的規(guī)定,依 據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
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